Gastbeitrag:

Vierter Beitrag der Artikelreihe:
Moderne Mykologie in der Dermatologie

von Herrn Prof. Hans-Jürgen Tietz, Leiter des Instituts für Pilzkrankheiten, Berlin

Nach Professor Hans Rieth, dem unvergessenen Meister des mykologischen Entertainments, sei der klinische Blick oft ein Verwandter des bösen Blicks. Er umschrieb damit das bis heute bestehende Problem der falschen Blickdiagnosen. Etwa 30 % aller Patienten, die im Glauben an eine Pilzinfektion Hautärzte aufsuchen, haben in Wahrheit eine nichtinfektiöse Nagelerkrankung. In unserer Praxis sind es an manchen Tagen 4 von 5 Patienten. Die Fehleinschätzung hat oft die gleiche Geschichte:

„Ich habe im Fernsehen Werbung zu einem Pilzprodukt gesehen, bin dann mit meinem Nagelpilz hoffnungsvoll in die Apotheke gegangen. Die sagt, da können wir etwas tun. Doch nichts hat gewirkt. Jetzt müsse ich zum Arzt, sie hätten alles versucht. Der Arzt sagt, kein Pilz. Die Enttäuschung ist groß. Ich zweifelte die Kompetenz des Arztes an. Es kann doch nichts anderes sein, oder? Aber was, wenn es kein Pilz ist?“ Tatsächlich gibt es ein riesiges Reservoir an Differentialdiagnosen, was der Laie nicht glauben mag. Am häufigsten werden die sogenannten Holz-, Borken-, Krallen- oder Gletschernägel mit einer Pilzinfektion verwechselt, wie bei unseren kleinen Patienten auf Abb. 1.

Abb. 1: Das Phänomen der „Weißen Nägel“ bei Einnahme von Blutdrucksenkern (A und B), die Onychogrypose bei Kindern (C und D) und einer Jugendlichen mit Pfeilschwanzkrebs- Nagelwachs-tumsanomalie. Der EUROArray Dermatomycosis war in Übereinstimmung mit unserem klinischen Blick stets negativ.

Im Unterschied zu einer Mykose sind solche Nägel knüppelhart. Man kann sie kaum schneiden. Rudolf Virchow, der große Pathologe und begnadete Politiker, der in Berlin bis heute hochverehrt wird, bezeichnete die pathologischen Verhornungen der Nägel als Onychogrypose.

Sie ist häufig genetisch gedingt, ja die Oma hatte solche Nägel auch. Das Auftreten  besonders bei kleinen Kindern spricht ebenfalls gegen eine Mykose, die ihren ersten Höhepunkt im Alter zwischen 7 – 12 Jahren hat.

Trotz der eindeutigen Blickdiagnose führten wir auf Wunsch der Familie eine Diagnostik durch. Der überweisende Kinderarzt bat um eine beweisende PCR. Unser Vorschlag war, eine Kultur anzulegen und erst bei negativem Ergebnis und nochmaliger Rücksprache mit der Familie einen Gentest von den auf dem Medium verbliebenen Spänen durchzuführen. Die PCR fiel erwartungsgemäß negativ aus, fand aber das Wohlwollen der Eltern. Das Kind sei ja nicht mehr ansteckend. Auch die Aussicht auf eine Therapie mit einem harnstoffreichen Nagellack, der die betroffenen Nägel geschmeidiger macht, damit man sie besser schneiden könne, stieß auf Gegenliebe. Am effektivsten ist jedoch eine langfristige podologische Behandlung. Chirurgie kommt nur in schweren Fällen in Frage, wie bei der Pfeilschwanzkrebs- Nagelwachstumsanomalie, die meist ebenfalls für eine Mykose gehalten wird.

Häufig wird auch die Nagelpsoriasis als Mykose verkannt. Dies betrifft insbesondere das Phänomen der Weißen Nägel. Hätten Sie bei Patienten A und B auf Abb. 1 nicht auch an eine Mykose gedacht?  Ein zunehmendes Problem, welches auffallend häufig bei Blutdruckpatienten mit Wechsel vom Originalpräparat zu einem Generikum auftritt. Aufgrund ihrer überragenden Sensibilität ist die PCR auch hier das stärkste mikrobiologische Argument gegen eine Mykose. Dies überzeugt die meisten Patienten. Schließlich kommt man in Zeiten von Corona oft auch nur mit einen negativen Gentest von A nach B. Ob man mit einem Wechsel zu einem anderen Präparat wieder gesunde Nägel bekommt, ist eine andere wichtige Frage, aber ein nicht selten hilfreicher Gedanke.

Unser Fazit: Ein negativer Befund hat großen diagnostischen Wert –  auch in der Mykologie. Passend zum Aphorismus von Hans Rieth, der uns sagen will, besser ein negatives Ergebnis als gar keine mikrobiologische Diagnostik oder sich nur auf den klinische Blick zu verlassen.

Der legendäre Hans Rieth war auch Erfinder des bis heute populären D-H-S-Systems, reiste mit seinem Myko-Mobil durch ganz Deutschland, um Ärzte fortzubilden, wirkte Jahrzehnte unentgeltlich als unabhängiger eigener Herr an der Universität Hamburg und betrieb an vorderster Front eine allgemeinärztliche Praxis in Wandsbek. Mit Weisheit und Humor, wie das hier erwähnte Zitat belegt.

 

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