Gastbeitrag:

Zweiter Beitrag der Artikelreihe:
Moderne Mykologie in der Dermatologie

von Herrn Prof. Hans-Jürgen Tietz, Leiter des Instituts für Pilzkrankheiten, Berlin

Professor Seebacher, ein führender Dermato-Mykologe, hat uns immer davor gewarnt: Kein zu frühes Ende der Onychomykose-Therapie. Die Gründe: Nach einer durchgemachten Mykose entsteht keine Immunität. Vor allem: Pilze bilden Sporen im Gewebe, die bis heute gegen Laser resistent sind. Sie sind aber nur scheintot, denn sie beherbergen die lebensfähige DNA des Erregers und keimen unter günstigen Lebensumständen wieder zu virulenten Hyphen aus. Damit sind sie die Ursache für ein endogenes Rezidiv. Therapeuten und Patienten sind oft frustriert: „Der Mist kam wieder“.

Wie bei unserem kleinen Patienten. Die ganze Familie war enttäuscht. Denn mehrere lokale Vorbehandlungen waren im Vorfeld ebenso erfolglos, wie die vielen Kulturen, die kein Ergebnis zeigten. Als Verdachtsdiagnose stand sogar eine Psoriasis im Raum, die nur schwer heilbar sei. Was blieb, war der enorme Leidensdruck des Jungen. Jeder konnte seinen schlimmen Daumen sehen.

Eine Kultur wuchs auch bei uns nicht an. Sie ist bereits am 4. Tag einer lokalen Therapie negativ, auch wenn dies längst nicht zum Heilerfolg führt. Um den Erreger kulturell nachweisen zu können, empfehlen wir eine Therapie-Karenz vor dem Vorstellungstermin bei topischer Vorbehandlung von 4 und im Falle einer systemischen Therapie von 8 Wochen. Keine Garantie jedoch, dass die Kultur danach gelingt. Diese Geduld hatte die Familie nicht mehr, und bat uns um eine PCR, wie man sie inzwischen von Corona kennt. Schnell und präzise sollte das Ergebnis sein. Der Junge wurde auch erfolglos mit Terbinafin vorbehandelt.

Die EUROArray Dermatomycosis– PCR ergab schnell und eindeutig: T. rubrum. Wie jeder Gentest ist auch dieser unter einer Therapie möglich, unabhängig von der kulturellen Vitalität des Erregers. Ein weiterer großer Vorzug der PCR ist, dass sie auch Sporen-DNA nachweisen kann, was konventionell kaum möglich ist, sieht man von der mühsamen Suche nach Sporen im Mikroskop ab, was viel Zeit erfordert und kaum vergütet wird. Deren Nachweis ist jedoch wichtig, womit wir wieder bei Prof. Seebacher und der Frage nach dem richtigen Zeitpunkt des Endes einer Therapie sind. Dies zu bestimmen, war mikrobiologisch bislang nur mit Hilfe der Mikroskopie möglich. Wie leicht konnte man dabei die eine oder andere Spore übersehen. Viele Patienten kamen von einem Rückfall entmutigt in die Praxis zurück. Denn auch der klinische Blick kann täuschen.

Was uns diese Krankheitsgeschichte lehrt: Nicht nur als Diagnostikum, auch als Therapie-Kontroll- Parameter steht uns die PCR heute hilfreich zur Seite. Erstmals kann sie mikrobiologisch den Erfolg einer Therapie und damit auch deren Ende objektiv anzeigen. Ganz im Sinne von Prof. Seebacher. Denn ein negativer PCR-Befund bedeutet, dass auch keine Sporen-DNA mehr vorhanden ist, und eine Onychomykose zumindest auf diesem Weg nicht mehr zurückkehren kann. Wie sicher auch im vorliegenden Fall.

Bei unserem Patienten war die PCR 5 Monate nach Therapiebeginn negativ. Der Daumennagel war klinisch und mikrobiologisch geheilt. Terbinafin wurde abgesetzt. Es hat das Potential, eine Nagelpsoriasis und Resistenzen bei Dermatophyten wie T. rubrum auszulösen. Eine schöne, inzwischen alltägliche Geschichte. Dank neuer diagnostischer (PCR) und therapeutischer Möglichkeiten.

Siehe Titelbild: Onychomykose bei einem 8-jährigen Schüler, vor (A) und nach Therapie (B) mit Itraconazol (Itraisdin®) 100mg, Tag 1-3 täglich, plus lokaler Harnstofftherapie, gestützt auf eine Gen- Diagnostik (C, T. rubrum) und Therapiekontrolle (D, negativ, am Ende der Therapie, mit Hilfe des EUROArray Dermatomycosis.

 

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