Gastbeitrag:

Achter Beitrag der Artikelreihe: Moderne Mykologie in der Dermatologie

von Herrn Prof. Hans-Jürgen Tietz, Leiter des Instituts für Pilzkrankheiten, Berlin

„The Times They Are a-Changin“,  ist eines der bekanntesten Lieder des Literatur- Nobel-Preisträgers Bob Dylan. Das gilt, wie schon oft gewürdigt, auch für die altehrwürdige Mykologie. Sie wird immer interessanter. Ein weiteres Beispiel für einen noch vor kurzem unbekannten Erreger ist Trichophyton indotineae. Seine Nomenklatur scheint noch nicht abgeschlossen zu sein. Hier ändert sich die Mykologie leider viel zu oft, was auch andere Keime betrifft.

Abb. 1: Tinea corporis bei einem 40-jährigen Berliner durch den neuen anthropophilen Erreger des Artenkomplexes Trichophyton mentagrophytes/T. Interdigitale. Genotyp: T. indotineae.

Der Erreger gelangte bereits vor den Corona-Reiserestriktionen von Indien kommend zu uns und ist inzwischen endemisch, mit Tendenz zur weiteren Ausbreitung. Seine Zunahme wird vermutlich durch die ebenfalls Corona-bedingte Schließung von Bordellen und der dadurch aufblühenden illegalen Prostitution begünstigt. Wie im Falle unseres Patienten auf Abb. 1. Nicht nur hierbei hat der neue Erreger Ähnlichkeiten mit dem sogenannten „Thailand-Pilz“, T. mentagrophytes Typ VII,  der vorher eintraf und ebenfalls überwiegend auf sexuellem Weg übertragen wird. Er wurde als erster Dermatophyt in die Kategorie STD (sexually transmitted diseases) aufgenommen wurde. T. indotineae ist ein weiterer Kandidat.

Was beide Erreger ebenfalls vereint, ist die bei vielen Stämmen nachweisbare hohe Resistenz gegenüber Terbinafin (Abb. 2). Die Ursache ist eine Mutation im Squalen-Epoxidase-Gen, dem Angriffspunkt des Antimykotikums. Dieses Phänomen ist insofern von allergrößter Tragweite, da von dieser Mutation auch T. rubrum betroffen ist, der mit Abstand häufigste Dermatophyt mit einer Inzidenz von etwa einer Milliarde Infektionen weltweit.

Einige Dinge ändern sich dagegen gottlob nie. Ein Beispiel ist die ungemindert hohe Wirkung von Nystatin gegen alle relevanten Candida-Arten. Eine Segen, angesichts der ebenfalls zunehmenden Resistenzen von C. albicans, C. glabrata oder C. tropicalis gegenüber Clotrimazol, Fluconazol oder Itraconazol, mit ebensolchen Konsequenzen für Kombinationspräparate mit Miconazol (Abb. 2).

Abb. 2: Resistente Keime in der Mykologie. Links: T. indotineae, resistent gegenüber Terbinafin. Rechts: C. tropicalis resistent gegenüber Clotrimazol und Miconazol, empfindlich bei Nystatin.

Gegen Nystatin gibt es dagegen seit der Entdeckung im Jahre 1947 in New York bislang keinen einzigen resistenten Stamm. Nystatin schießt Löcher in die Zellwand. Die Keime sind danach ausgezehrt und mausetot, erkennbar am stets glasklaren Hemmhof im Labor (Abb. 2), ein deutlicher Beweis für den seit 70 Jahren von Resistenzen freien Evergreen.

Andere Dinge veränderten sich in der Mykologie dagegen vehement, wie diese Kollegenanfrage zeigt: Patient ist Anwalt, leidet seit 15 Jahren an einer Onychomykose. Kulturen waren in Serie negativ. Zu keiner Zeit wollte er auf die ihm heilige Therapie mit einem Lack verzichten, prüft trotzdem eine Feststellungsklage, ob es nicht ein ärztlicher Kunstfehler sei, so viele negative Pilzkulturen zu produzieren. „Herr Tietz, ich weiß nicht weiter, Sie haben bestimmt noch ein As im Ärmel“.  Na klar, die PCR. Denn die ist auch unter einer Behandlung möglich und hat mich in unzähligen solcher Situationen gerettet. Gesagt, getan. Das Medium zeigte erwartungsgemäß keinerlei Wachstum, dafür anhand der Diffusion des Therapeutikums in den Agar den Beweis einer Therapie. Die PCR war binnen kurzer Zeit eindeutig positiv: S. brevicaulis (s. Titelbild). Unter Therapie mit Itraconazol (Itraisdin) und Ciclopoli heilte die Infektion ab. „Ein Geschenk des Himmels, diese Gen-Diagnostik, Herr Tietz, ich werde das auch versuchen“. Der inzwischen geheilte Anwalt engagiert sich seitdem vehement für die Einführung der PCR bei Kassenpatienten. Eine weitere gute Nachricht.

Die Textzeile eines anderen genialen Songschreibers, John Lennon, geht mir dieser Tage ebenfalls nicht aus dem Sinn: „There are places I remember all my life, some have changed, some forever not for better“. Für die Mykologie gilt letzteres zumindest nicht. Die Zeiten haben sich geändert, definitiv zum Besseren, auch dank der Gentechnik. In der Tat, ein Geschenk des Himmels, denn 50% negative Kulturen waren eher Fluch als Segen.

In diesem Sinne, liebe Kolleginnen und Kollegen, viel Erfolg.

 

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